Wenn Ihre Krankenkasse eine Arztrechnung nicht vollständig bezahlt, bedeutet das nicht automatisch, dass sie die Kostenübernahme abgelehnt hat. Der Betrag kann an Ihre Franchise oder Ihren Selbstbehalt angerechnet worden sein. Möglicherweise fehlen der Krankenkasse Unterlagen – oder bereits die Rechnung der Arztpraxis beziehungsweise des Spitals enthält einen Fehler.

Das betrifft alle, die in der Schweiz medizinische Leistungen beziehen und Rechnungen oder Leistungsabrechnungen ihrer Krankenkasse erhalten. Dieser Artikel erklärt, wie Sie die Unterlagen prüfen, an wen Sie sich in welcher Situation wenden und wie Sie einen Entscheid der obligatorischen Grundversicherung anfechten können.

Prüfen Sie zuerst, welches Dokument Sie erhalten haben

Nach einer medizinischen Behandlung in der Schweiz können Sie unterschiedliche Dokumente erhalten:

• eine Rechnung von einer Arztpraxis, einem Spital, einem Labor oder einer Apotheke;
• eine Kopie der Rechnung, die der Leistungserbringer direkt an die Krankenkasse geschickt hat;
• eine Leistungsabrechnung der Krankenkasse, aus der hervorgeht, welchen Betrag sie übernommen hat und welchen Sie selbst bezahlen müssen;
• eine Mitteilung, dass bestimmte Kosten nicht gedeckt sind;
• einen formellen Entscheid der Krankenkasse, eine sogenannte Verfügung.

Diese Dokumente sind nicht dasselbe.

Die Arztrechnung zeigt, welche Leistungen der medizinische Leistungserbringer verrechnet hat. Die Leistungsabrechnung der Krankenkasse zeigt, wie die Kosten zwischen der Versicherung und der versicherten Person aufgeteilt wurden. Eine Verfügung ist dagegen ein formeller Entscheid, der nach dem vorgesehenen rechtlichen Verfahren angefochten werden kann.

Warum geht die Rechnung manchmal an Sie und manchmal direkt an die Krankenkasse?

In der Schweiz gibt es zwei wichtige Abrechnungssysteme.

Beim Tiers garant erhält zunächst die Patientin oder der Patient die Rechnung. Die versicherte Person reicht sie bei der Krankenkasse ein. Diese erstattet den gedeckten Betrag nach Abzug der Franchise und des Selbstbehalts. Dieses System ist bei ambulanten Behandlungen weit verbreitet.

Beim Tiers payant schickt die Arztpraxis, das Spital oder die Apotheke die Rechnung direkt an die Krankenkasse. Die Krankenkasse bezahlt den Leistungserbringer und stellt der versicherten Person anschliessend deren Kostenanteil in Rechnung. Bei stationären Spitalbehandlungen gilt immer dieses System.

Dass Sie eine Rechnung direkt erhalten, bedeutet somit nicht automatisch, dass Ihre Krankenkasse die Zahlung verweigert. Möglicherweise müssen Sie die Rechnung lediglich bei der Krankenkasse einreichen.

Wie viel Versicherte selbst bezahlen müssen, hängt unter anderem von Franchise, Selbstbehalt und dem jeweiligen Versicherungsschutz ab. Foto: THICHA SATAPITANON/Shutterstock.com

Situation 1: Auf der Rechnung steht eine Leistung, die Sie nicht erhalten haben

Kontrollieren Sie insbesondere:

• Sind Ihr Name und Ihre persönlichen Angaben korrekt?
• Stimmt das Behandlungsdatum?
• Haben Sie tatsächlich alle aufgeführten Leistungen erhalten?
• Entspricht die verrechnete Dauer der Konsultation ungefähr der tatsächlichen Dauer?
• Gibt es doppelte oder unklare Positionen?
• Wurde Ihnen ein abgesagter Termin oder die Behandlung einer anderen Person verrechnet?

Patientinnen und Patienten müssen nicht jeden medizinischen Begriff und jeden Tarifcode verstehen. Wenn Sie jedoch eine offensichtliche Unstimmigkeit feststellen, sollten Sie nachfragen.

In diesem Fall ist Ihre erste Anlaufstelle normalerweise nicht die Krankenkasse, sondern die Stelle, die die Rechnung ausgestellt hat: die Arztpraxis, das Spital, das Labor oder die zuständige Abrechnungsstelle.

Die Krankenkasse war bei der Behandlung nicht anwesend und kann deshalb nicht immer beurteilen, welche Leistungen tatsächlich erbracht wurden.

Geben Sie genau an, welche Rechnungsposition Sie nicht verstehen oder für falsch halten. Verlangen Sie eine Erklärung oder eine korrigierte Rechnung. Wenn die Zahlungsfrist bald abläuft, sollten Sie die Rechnung nicht einfach ignorieren. Bitten Sie schriftlich darum, das Mahnverfahren vorübergehend auszusetzen oder die Zahlungsfrist zu verlängern, bis die Rechnung geprüft wurde.

Seit 2022 müssen medizinische Leistungserbringer den Versicherten unaufgefordert eine Rechnungskopie zustellen – auch wenn die Originalrechnung direkt an die Krankenkasse geht. Diese Regel soll unter anderem ermöglichen, dass Patientinnen und Patienten ihre Rechnungen kontrollieren und auf mögliche Fehler hinweisen können.

Falls Sie keine Rechnungskopie erhalten haben, können Sie diese beim Leistungserbringer oder bei Ihrer Krankenkasse anfordern.

Situation 2: Die Behandlung ist gedeckt, aber Sie müssen trotzdem bezahlen

Dies gehört zu den häufigsten Ursachen für Missverständnisse.

In der obligatorischen Grundversicherung bezahlen Erwachsene ihre Gesundheitskosten zunächst bis zur Höhe der gewählten jährlichen Franchise selbst. Die ordentliche Franchise beträgt 300 Franken. Erwachsene können jedoch freiwillig eine höhere Franchise wählen.

Nachdem die Franchise erreicht ist, bezahlen Versicherte in der Regel weiterhin 10 Prozent der darüber hinausgehenden Kosten. Dieser Anteil wird als Selbstbehalt bezeichnet. Bei Erwachsenen ist der Selbstbehalt normalerweise auf insgesamt 700 Franken pro Kalenderjahr begrenzt.

Bei einem stationären Spitalaufenthalt kann zusätzlich ein Spitalbeitrag von 15 Franken pro Tag anfallen. Von diesem Beitrag ausgenommen sind unter anderem Kinder, junge Erwachsene bis 25 Jahre, die sich in Ausbildung befinden, sowie Frauen bei Leistungen im Zusammenhang mit Mutterschaft.

Ein Beispiel: Sie haben eine Franchise von 2’500 Franken gewählt und im laufenden Jahr noch keine anderen Gesundheitskosten gehabt. Die Krankenkasse kann die Behandlung als Leistung der Grundversicherung anerkennen, Ihnen aber trotzdem nichts zurückerstatten. Der gesamte Betrag wird zunächst an Ihre noch nicht ausgeschöpfte Franchise angerechnet.

Das ist keine Ablehnung der Kostenübernahme. Die Krankenkasse hat die Rechnung anerkannt, doch aufgrund der geltenden Kostenbeteiligung müssen Sie den Betrag selbst bezahlen.

Die Franchise gilt jeweils für ein Kalenderjahr. Entscheidend ist das Datum der Behandlung und nicht das Datum, an dem Sie die Rechnung erhalten.

Situation 3: Die Krankenkasse hat die Kostenübernahme tatsächlich abgelehnt

Bitten Sie die Krankenkasse zuerst um eine konkrete Begründung. Beschränken Sie sich nicht auf die Frage: «Warum bezahlen Sie nicht?»

Klären Sie insbesondere:

• Gehört die betreffende Leistung zum Leistungskatalog der Grundversicherung?
• War vor der Behandlung eine Kostengutsprache erforderlich?
• Hat die Krankenkasse alle notwendigen medizinischen Unterlagen erhalten?
• Wird eine zusätzliche ärztliche Begründung oder Beurteilung benötigt?
• Haben Sie die Regeln Ihres Versicherungsmodells eingehalten?
• Hält die Krankenkasse die Behandlung für medizinisch notwendig?
• Ist möglicherweise eine andere Versicherung für die Kosten zuständig?

Wenn Sie ein Hausarzt-, HMO- oder Telmed-Modell abgeschlossen haben, sollten Sie auch dessen Regeln überprüfen. Schwierigkeiten können beispielsweise entstehen, wenn eine versicherte Person ohne die erforderliche Überweisung eine Spezialistin oder einen Spezialisten aufsucht oder vor der Behandlung nicht die vorgeschriebene telemedizinische Beratungsstelle kontaktiert.

Welche Folgen dies hat, hängt vom jeweiligen Versicherungsmodell und den konkreten Versicherungsbedingungen ab.

Notieren Sie bei einem Telefongespräch das Datum, den Namen der Mitarbeiterin oder des Mitarbeiters und die wichtigsten Aussagen. Anschliessend empfiehlt es sich, die wesentlichen Punkte kurz per E-Mail oder Brief zu bestätigen.

Handelt es sich um die Grundversicherung oder um eine Zusatzversicherung?

Diese Unterscheidung ist entscheidend, weil unterschiedliche Regeln für die Anfechtung gelten.

Die obligatorische Grundversicherung wird durch das Bundesgesetz über die Krankenversicherung geregelt, kurz KVG. Auf Französisch und Italienisch wird das Gesetz als LAMal bezeichnet. Alle zugelassenen Grundversicherer müssen den gesetzlich festgelegten Leistungsumfang anbieten.

Die Zusatzversicherung beruht dagegen auf einem privatrechtlichen Versicherungsvertrag. Welche Leistungen gedeckt sind, hängt vom gewählten Produkt und den jeweiligen Vertragsbedingungen ab. Zusatzversicherungen können beispielsweise Beiträge an Komplementärmedizin, eine private Spitalabteilung, Behandlungen im Ausland, Zahnbehandlungen oder andere zusätzliche Leistungen vorsehen.

Dasselbe Versicherungsunternehmen kann Ihnen sowohl die Grundversicherung als auch eine Zusatzversicherung anbieten. Rechtlich handelt es sich dabei jedoch um zwei unterschiedliche Versicherungsverhältnisse.

Das Verfahren mit Verfügung und Einsprache, das in der Grundversicherung gilt, lässt sich nicht automatisch auf eine Streitigkeit aus der Zusatzversicherung übertragen.

So fechten Sie einen Entscheid der Grundversicherung an

Wenn die Erklärung der Krankenkasse das Problem nicht klärt, können Sie einen formellen schriftlichen Entscheid verlangen: eine Verfügung.

Die Verfügung sollte Folgendes enthalten:

• den Entscheid der Krankenkasse;
• die Begründung;
• die gesetzliche Grundlage;
• eine Rechtsmittelbelehrung, die erklärt, wie und innerhalb welcher Frist der Entscheid angefochten werden kann.

Nach Erhalt der Verfügung haben Sie in der Regel 30 Tage Zeit, bei derselben Versicherungsstelle eine Einsprache zu erheben.

Aus der Einsprache sollte klar hervorgehen:

• welche Verfügung Sie anfechten;
• mit welchem Teil des Entscheids Sie nicht einverstanden sind;
• welche Änderung Sie verlangen;
• welche Unterlagen Ihre Position stützen.

Die Krankenkasse prüft den Fall erneut und erlässt danach einen Einspracheentscheid.

Wenn Sie auch mit diesem Entscheid nicht einverstanden sind, können Sie beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erheben. Im Einspracheentscheid muss angegeben sein, an welche Stelle Sie sich wenden können und welche Frist gilt.

Nicht jedes Missverständnis muss sofort mit der Forderung nach einer Verfügung beginnen. Häufig genügt zunächst eine Erklärung oder das Nachreichen eines fehlenden Dokuments. Hält die Krankenkasse jedoch an ihrer Position fest, eröffnet eine formelle Verfügung den rechtlichen Weg zur Anfechtung.

Was gilt bei einer Zusatzversicherung?

Bitten Sie die Versicherung, Ihnen schriftlich mitzuteilen, auf welche Bestimmung des Vertrags oder der Versicherungsbedingungen sie ihre Ablehnung stützt.

Legen Sie Ihrer Anfrage möglichst folgende Unterlagen bei:

• die Versicherungspolice;
• die Allgemeinen und gegebenenfalls ergänzenden Versicherungsbedingungen;
• das Ablehnungsschreiben der Versicherung;
• die betreffenden Rechnungen;
• medizinische Berichte;
• die bisherige Korrespondenz;
• eine allfällige schriftliche Kostengutsprache.

Wenn sich das Problem nicht direkt mit der Versicherung lösen lässt, können Sie sich an die Ombudsstelle Krankenversicherung wenden. Bei komplizierten Fällen oder hohen Streitbeträgen kann zusätzlich eine unabhängige Rechtsberatung sinnvoll sein.

Ist möglicherweise eine andere Versicherung zuständig?

Wenn die Behandlung mit einem Unfall zusammenhängt, werden die Kosten nicht immer über die gewöhnliche Krankenversicherung abgewickelt.

Arbeitnehmende, die mindestens acht Stunden pro Woche beim selben Arbeitgeber beschäftigt sind, sind über den Arbeitgeber normalerweise sowohl gegen Berufs- als auch gegen Nichtberufsunfälle versichert.

Wer nicht erwerbstätig ist oder weniger als acht Stunden pro Woche beim selben Arbeitgeber arbeitet, benötigt den Unfallschutz in der Regel im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung.

Nach einer Verletzung ist es deshalb wichtig, den Unfallhergang dem Arbeitgeber, der Unfallversicherung und dem medizinischen Leistungserbringer korrekt zu melden.

Lehnt die Krankenkasse eine Rechnung ab, bedeutet das nicht zwingend, dass die Behandlung überhaupt nicht versichert ist. Möglicherweise muss eine andere Versicherung den Fall prüfen und die Kosten übernehmen.

Nicht jede unbezahlte Arztrechnung bedeutet, dass die Krankenkasse die Kostenübernahme abgelehnt hat. Foto: Rawpixel.com/Shutterstock.com; Bearbeitung: UAinfo

Wann kann die Ombudsstelle helfen?

Die Ombudsstelle Krankenversicherung berät kostenlos und vermittelt bei Unklarheiten und Streitigkeiten zwischen Versicherten und Krankenversicherern.

Eine Kontaktaufnahme kann beispielsweise sinnvoll sein, wenn:

• Sie die Leistungsabrechnung Ihrer Krankenkasse nicht verstehen;
• Sie mit einer Ablehnung der Kostenübernahme nicht einverstanden sind;
• die Krankenkasse nicht auf Ihre Anfrage antwortet;
• Ihre eigene Korrespondenz mit der Krankenkasse zu keiner Lösung geführt hat;
• Sie nicht wissen, welcher Schritt als Nächstes sinnvoll ist.

Die Ombudsstelle kann die Unterlagen prüfen, die rechtliche Situation erklären und bei der Krankenkasse intervenieren, wenn ein möglicher Fehler vorliegt. Sie ist jedoch kein Gericht und kann keinen rechtlich verbindlichen Entscheid fällen.

Besonders wichtig: Gehen Sie nicht davon aus, dass eine Anfrage bei der Ombudsstelle eine Rechtsmittel- oder Verjährungsfrist automatisch verlängert oder unterbricht. Wenn in einer Verfügung, einem Einspracheentscheid oder einem anderen Dokument bereits eine Frist genannt wird, müssen Sie selbst sicherstellen, dass diese eingehalten wird.

Schritt für Schritt: So gehen Sie vor

Wenn Sie eine Arztrechnung oder einen Entscheid der Krankenkasse nicht verstehen:

1. Prüfen Sie, wer das Dokument ausgestellt hat: die Arztpraxis, das Spital oder die Krankenkasse.
2. Kontrollieren Sie die Daten, Leistungen und Beträge.
3. Klären Sie, ob der Betrag an Ihre Franchise oder Ihren Selbstbehalt angerechnet wurde.
4. Stellen Sie fest, um welche Versicherung es geht: Grundversicherung, Zusatzversicherung oder Unfallversicherung.
5. Fragen Sie nach, welche Angaben oder Unterlagen möglicherweise fehlen.
6. Bestätigen Sie wichtige Punkte nach einem Telefongespräch schriftlich.
7. Ignorieren Sie weder Zahlungs- noch Rechtsmittelfristen.
8. Wenn die Grundversicherung an ihrer Ablehnung festhält, verlangen Sie eine Verfügung.
9. Wenden Sie sich bei Bedarf an die Ombudsstelle oder holen Sie rechtlichen Rat ein.

Das Wichtigste in Kürze

Ein unerwartet hoher Betrag bedeutet nicht automatisch, dass die Rechnung falsch ist. Ebenso bedeutet eine ausbleibende Rückerstattung nicht zwingend, dass die Krankenkasse die Leistung abgelehnt hat.

Trennen Sie zunächst drei Fragen voneinander:

• Hat der medizinische Leistungserbringer die Rechnung korrekt ausgestellt?
• Hat die Krankenkasse Ihren Kostenanteil richtig berechnet?
• Durfte die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnen?

Sobald klar ist, wo das Problem liegt, ergibt sich daraus der nächste Schritt. Sie können eine Korrektur der Rechnung verlangen, ein fehlendes Dokument nachreichen, um eine schriftliche Erklärung bitten oder ein formelles Einspracheverfahren einleiten.

Nützliche Kontakte und offizielle Informationen

• Bundesamt für Gesundheit: Prämien und Kostenbeteiligung
• Bundesamt für Gesundheit: Leistungen, Tarife und Abrechnungssysteme
• Ombudsstelle Krankenversicherung
• Ombudsman der Privatversicherung und der Suva
• Bundesgesetz über die Krankenversicherung – KVG
• Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts – ATSG
• Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag – VVG

Dieser Artikel dient der allgemeinen Information. Welches Vorgehen im Einzelfall angemessen ist, hängt von der Versicherungsart, den Vertragsbedingungen und den vorhandenen Unterlagen ab.